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Nachdem Sie mit dem Arzt das Antragsformular gemeinsam ausgefüllt haben (Formular 64 stationäre Vorsorge Maßnahme für Erwachsene oder Formular 61 stationäre Reha-Maßnahme für Erwachsene), sind für Ihre stationäre Maßnahme in einer unserer Kliniken noch weitere Unterlagen erforderlich. Diese weiteren Antragsformulare finden Sie hier zum Download. Verwenden Sie die Antragsformulare bitte nur, nachdem Sie mit uns persönlich oder telefonisch Rücksprache gehalten haben.

Beantragung einer Mutter-/Vater-Kind Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahme

Schweigepflichtentbindung und Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten
Selbstauskunftsbogen zur Beantragung einer medizinischen Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahme für Mütter/ Väter mit Kind
(§§ 24/41 SGB V)

Ergänzende Unterlagen für die Fachklinik Münstertal

M1: Schweigepflichtentbindung und Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten
M2: Selbstauskunft Kinder
M3: Selbstauskunft Erwachsene
M4: Fragebogen zur Aufnahme von Erwachsenen mit Handicap
M5: Fragebogen zur Aufnahme von Kindern
M6: Vorlage Therapieauskunft
M7: Rückantwort Anreiseauskunft
M8: Elternbrief zur schulischen Betreuung in einer Regelschule
M9: Elternbrief zur schulischen Betreuung in einer Förderschule
M10: Infoblatt zur Sonderbetreuung
Informationsblatt zur Anreise

Ergänzende Unterlagen für die Fachklinik Norderheide

N1: Schweigepflichtentbindung und Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten
N2: Selbstauskunft Kinder
N3: Selbstauskunft Erwachsene
N4: Elternbrief Schule
Fragebogen AD(H)S
N6: Fragebogen zur Aufnahme von Kindern
N7: Rückantwort Anreiseauskunft
Informationsblatt zur Anreise

Ergänzende Unterlagen für die Fachklinik Schuppenhörnle

SC1: Schweigepflichtentbindung und Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten
SC2: Selbstauskunft Kinder
SC3: Selbstauskunft Erwachsene
SC4: Rückantwort Anreiseauskunft
Informationsblatt zur Anreise

Ergänzende Unterlagen für die Fachklinik Seefrieden

SE1: Schweigepflichtentbindung und Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten
SE2: Selbstauskunft Kinder
SE3: Selbstauskunft Erwachsene
SE4: Rückantwort Anreiseauskunft
Informationsblatt zur Anreise

Ergänzende Unterlagen für die Fachklinik Tannenhof

T1: Schweigepflichtentbindung und Einwilligung in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung personenbezogener Daten
T2: Selbstauskunft Kinder
T3: Selbstauskunft Erwachsene
T4: Fragebogen zur Aufnahme von Kindern
T5: Rückantwort Anreiseauskunft
Informationsblatt zur Anreise